非醫保用藥為由拒賠？法院判保險公司全額掏！

非醫保用藥為由拒賠？法院判保險公司全額掏！
2025年11月29日 12:09 險聯社
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2024年5月，趙某開車與李某摩托車相撞，造成李某受傷、兩車受損。交警部門認定，李某承擔主要責任，趙某承擔次要責任。

事故發生后，李某經司法鑒定李某構成十級傷殘，住院治療產生醫療費68580元，后續還需進行內固定取出手術，預計費用1.2萬元。

趙某的車已投保交強險及300萬元商業三者險，保險公司為李某墊付2萬元后，以“自身疾病用藥”和“非醫保用藥”為由拒絕承擔賠付責任。

保險公司主張自身疾病用藥不應賠償，非醫保費用應核減。

法院認為，醫療機構對李某的治療是基于傷情的系統性診療行為，不受受害人主觀意志控制。保險公司未能提供任何證據，證明李某的醫療費用中存在與事故傷情無關的用藥，或存在用藥不合理的情形，其該項抗辯缺乏事實依據，依法不予支持。

最終法院判決，損失先由保險公司在交強險限額內賠付185899元，超出交強險的76580元按趙某30%的責任比例，由商業三者險賠付22974元。扣除保險公司已經墊付的2萬元后，還需向李某支付理賠款188873元。

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